ТФОМС может с ОСАГО потребовать денег на затраты по лечению пострадавшим в ДТП или же виновник ДТП должен возместить затраты на лечения?

В договоре о защите гражданской ответственности четко сказано, что данный документ направлен на покрытие ущерба третьих лиц, пострадавших в результате ДТП, случившегося по вине владельца полиса. При этом подразумеваются расходы не только на ремонт поврежденного автомобиля, но и на лечение травм, полученных потерпевшей стороной во время аварии. Каков размер компенсации за конкретные увечья предусмотрен регламентом РСА, покажет единая таблица выплат по ОСАГО за вред здоровью, с которой мы ознакомимся в статье ниже.

Кратко об ОСАГО

ОСАГО – это бланк временного действия, входящий в список документов, требуемых для управления транспортными средствами. В отличие от КАСКО, к его компетенции относится только один страховой случай – дорожно-транспортное происшествие с участием двух и более машин. Но компенсация по упомянутому договору может предназначаться исключительно для пострадавших лиц. Сам же обладатель полиса никакого материального возмещения на ремонт ТС или восстановление здоровья по автогражданке не получает.

В зависимости от социальной

категории и фактического состояния жертв ДТП, получивших вред здоровью, размер выплаты по ОСАГО будет колебаться от 5 до 500 тысяч рублей. А вот для движимой собственности этот лимит не превышает 125 000 рублей — при одном пострадавшем транспортном средстве, и 160 000 рублей – при двух и более изувеченных машинах.

Кроме этого, передвижение по дорогам общего пользования без обязательного полиса на территории РФ преследуется по закону. В первый раз отсутствие страховки повлечет для водителя ответственность в виде штрафа в размере 500 руб. Ну а последующее игнорирование правил уже может закончиться для него арестом ВУ сроком на 3-6 месяцев.

Авария в двойном размере

Итак, в декабре 2021 года некий водитель МАЗа выехал на полосу встречного движения на 450-м километре дороги Дзержинск — Нижний Новгород и врезался во встречную ЛАДА «Нива». В результате аварии тяжкие травмы получила пассажирка «Нивы» Калинкина. Напомним, что по ОСАГО пассажиры или пострадавшие пешеходы могут рассчитывать на компенсацию вреда здоровью до 500 тысяч рублей. При этом сама компенсация вычисляется по специальным таблицам. Каждая травма имеет свою цену — в процентах от максимальной выплаты.

У обоих водителей гражданская ответственность была застрахована, причем в одной крупной компании. Поэтому женщина обратилась к страховщику за выплатой.

Страховщик выплатил ей в общей сложности 187 750 рублей. Но по одному договору ОСАГО. За водителя МАЗа — виновника аварии. По страховке водителя «Нивы» страховщик в выплате отказал, не признав случай страховым.

Тогда женщина обратилась в суд. Однако суды первой инстанции, а потом и апелляционной в удовлетворении иска отказали. Они сослались на то, что нет правовых оснований для взыскания средств по каждому договору ОСАГО.

Однако с такой позицией не согласился Верховный суд. Он напомнил, что, согласно статье 1079 Гражданского кодекса, юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих, обязаны возместить ущерб, причиненный источником повышенной опасности. При этом владельцы таких источников, к которым относятся и автомобили, солидарно несут ответственность за вред, причиненный в результате взаимодействия этих источников третьим лицам. То есть, грубо говоря, при столкновении двух автомобилей ущерб, причиненный пассажирам, оплачивают оба водителя независимо от их степени вины.

«Поскольку страховым случаем по договору ОСАГО является наступление ответственности владельца транспортного средства, то при причинении вреда третьим лицам взаимодействием транспортных средств, когда в силу пункта 3 статьи 1079 ГК наступает ответственность для каждого из владельцев, имеет место не один страховой случай, а страховой случай для каждого договора ОСАГО», — указывает в своем определении Верховный суд.

Причем ВС уточнил, что по ущербу здоровью по каждому договору ОСАГО компенсация оплачивается полностью по закону. Калькуляцию нельзя поделить пополам, если столкнулись два застрахованных автомобиля. А компенсация материального ущерба третьим лицам выплачивается уже солидарно.

Переплачивать за полис ОСАГО после аварии, в которой водитель был не виноват, придется еще пять лет. Ведь он управлял средством повышенной опасности

Не имеет также значения и то, что оба водителя застрахованы в одной и той же компании. Два страховых случая — две выплаты.

Также Верховный суд напомнил, что такая позиция изложена в обзоре судебной практики, утвержденной Президиумом ВС в 2012 году. Она же подтверждена постановлением Пленума ВС в 2021 году.

Понятно, что такое решение ВС только на пользу пострадавшим в ДТП пассажирам. А родственники погибших вообще смогут рассчитывать на 475 тысяч рублей с каждого водителя, участвовавшего в аварии, то есть получить компенсацию в двойном, а то и тройном размере.

Кстати, поясним, почему 475 тысяч, а не 500. В законе об ОСАГО компенсация на случай смерти в размере 500 тысяч рублей делится на две части. 475 тысяч — это сама компенсация, а 25 тысяч — это похоронные расходы. Так вот похоронные расходы — это материальный ущерб, который страховщики выплатят солидарно.

Однако все это выглядит довольно несправедливо для водителя, который не был виноват в аварии. Ведь в конечном итоге для него стоимость полиса ОСАГО вырастет. Все дело в коэффициенте бонус-малус, который присваивается за безаварийный стаж. Но это, как говорится, «безаварийный», на самом деле имеется в виду наличие или отсутствие страховых возмещений.

Итак, ездил человек десять лет, не попадая в аварии, дослужился до 13-го класса, то есть получил коэффициент 0,5. Это половина стоимости полиса. И тут в него, стоящего на светофоре, врезался какой-нибудь гонщик, да еще и с пассажиром на борту.

Вину гонщика все признают. Страховщик за этого гонщика оплачивает ремонт пострадавшей машины. Но вот идет этот добропорядочный водитель продлевать полис ОСАГО, а ему выставляют по коэффициенту бонус-малус 7-й класс, то есть коэффициент 0,8. И переплачивать за полис после аварии, в которой он был не виноват, придется еще пять лет. А вся его вина только в том, что он управлял средством повышенной опасности.

Примечательно, что в этой ситуации заложена еще одна несправедливость. Пассажир автомобиля может получить в результате ДТП компенсацию в два, а то и три раза большую. В зависимости от количества машин попавших в аварию, в которой он пострадал. Пешеходы же на такую щедрость рассчитывать не могут. Вряд ли пешеходу удастся попасть под колеса сразу двух авто. Либо он должен просто упасть на дорогу, чтобы по нему проехались два автомобиля, либо его должно зажать между двумя машинами, один из которых двигался назад, а другой вперед. Понятно, что это крайне редкие случаи.

Таким образом, пассажиры легковых автомобилей в случае ДТП оказываются в более выгодном положении, чем пешеходы, а уж, тем более, водители. Понятно, что такое положение дел тут же вызовет и рост мошенничества. Недаром страховщики утверждают, что мошенники уже переключились с заработка на механических повреждениях, в сферу возмещения вреда по жизни и здоровью. И этот законодательный казус необходимо как-то решать. Вероятно, вносить поправки в законы об ОСАГО, о страховании, а также, возможно, в Гражданский кодекс.

Возмещение вреда здоровью

В соответствии с регламентом РСА, право на компенсацию со стороны страховой компании при получении травм в ДТП имеют все, без исключения, граждане, вне зависимости от своего статуса на момент аварии (водитель или пассажир). Производится расчет выплат по ОСАГО за причинение вреда здоровью в 2021 году исходя из следующих показателей:

• Сумма средств, потраченная потерпевшим на приобретение необходимых медикаментов, прохождение врачей в клинике, диагностические процедуры и даже сиделку;
• Размер неустойки по зарплате за период реабилитации пострадавшего человека, если у того после дорожно-транспортного происшествия зафиксирована потеря трудоспособности;
• Затраты на дальнейшее пребывание жертвы ДТП в санатории, если подобные профилактические меры были назначены доктором на основании перенесенного ею посттравматического стресса;
• Расходы на покупку дополнительного снаряжения (костыли, инвалидная коляска и т. д.).

При этом СК не обязуется покрывать вышеперечисленный ущерб, если пострадавший человек на момент ДТП находился при исполнении, так как в подобных ситуациях компенсация вреда возложена на плечи его работодателя.

Какие выплаты положены

Как мы выяснили ранее, таблица выплат по ОСАГО может гарантировать максимальный лимит в полмиллиона рублей, который предусматривается для наиболее тяжелых случаев. Средний ущерб, полученный человеком в ДТП, оценивается страховыми компаниями примерно в 10-20% от упомянутой цифры, что в денежном эквиваленте достигает 50 — 100 тысяч руб. А вот при легких телесных увечьях и переломах гражданину следует рассчитывать на сумму в 250 — 50 000 руб., в зависимости от количества повреждений и его общего состояния здоровья.

Как определяется степень тяжести

В соответствии с регламентом СК, тяжким исходом после дорожно-транспортного происшествия, при возмещении вреда жизни и здоровью по ОСАГО, считаются следующие увечья:

• Утрата конечности (челюсти, руки, ноги и т. д.) или любого органа (желудка, кишечника, части легкого);
• Ожоги III — IV степеней, наблюдающиеся на площади, превышающей 4% от всего кожного покрова;
• Перелом позвоночника (более 4 звеньев).

К травмам средней тяжести, полученным пострадавшим в результате ДТП, обычно причисляют:

• Потерю переднего ряда зубов (от 7 до 9 штук);
• Ухудшение слуха или зрения;
• Закрытые и открытые переломы;
• Утрату одного или нескольких пальцев;
• Ожоги I – II категории, занимающие более 10% всего кожного покрова.

К легким увечьям при аварии таблица выплат за вред здоровью по ОСАГО относит:

• Порезы и открытые колотые раны;
• Сотрясение головного мозга 1 степени;
• Банальные ушибы и глубокие царапины;
• Потерю зубов (до 3 штук);
• Незначительные переломы и ожоги, размер которых достигает 3-5% от всей площади кожного покрова.

При этом стоит отметить, что последняя категория травм встречается на практике чаще всего. А вот средние и тяжкие состояния являются редкостью при обращении в СК, так как перечисленные степени вреда достаточно трудно доказать документально.

Какие выплаты положены при причинении вреда здоровью по ОСАГО

Итак, когда третьим лицам, в результате совершения дорожного происшествия был причинен вред здоровью, он подлежит компенсации в полном объеме в пределах той суммы, которая установлена законодателем. Дополнительно лицо может претендовать на получение компенсационных выплат в связи с потерей трудоспособности или заработной платы в период восстановления здоровья

Размер средств, которые подлежат выплате, устанавливаются для каждого случая индивидуально, и зависят от степени вреда, который был причинен здоровью и расходов, которые понесло пострадавшее лицо.

Если потерпевший в результате ДТП получил статус инвалида, то размер компенсационных средств рассчитывается на основании данных о группе инвалидности.

В тех случаях, когда страховая выплата была перечислена раньше, чем был поставлен конкретный диагноз или установлена степень вреда, причиненного здоровью, то сумма должна быть в последующем пересчитана. При необходимости страховая организация должна осуществить доплату.

По таким категориям разбирательств, как правило, медицинскую экспертизу не назначают. Однако в тех случаях, когда возбуждается административное или уголовное производство по факту ДТП, такие экспертизы производятся в рамках расследования дела. Как ранее уже было отмечено, если по итогу проведения исследования, сумма страховой компенсации увеличивается, то страховщик отказаться от доплаты не может.

Необходимо отметить и тот факт, что в зависимости от степени повреждений, которые получил пострадавший, виновник может быть привлечен к различным видам ответственности:

• Гражданской;
• Административной;
• Уголовной.

Всего можно выделить несколько категорий видов вреда, который может быть причинен лицу в результате дорожного происшествия:

• Моральный вред;
• Незначительный ущерб для здоровья;
• Вред здоровью средней тяжести;
• Причинение тяжкого вреда здоровью лица.

Для определения, какой именно вред был причинен в каждом конкретном случае, выделяют несколько критериев, подлежащих использованию:

• Оказанное влияние вреда, причиненного в результате аварии на жизнь лица;
• Влияние ущерба, причиненного здоровью на трудовую деятельность пострадавшего;
• Период времени в течение, которого лицо было нетрудоспособного;
• Возможность ведения после выздоровления прежней трудовой деятельности;
• Прекращение работы одного из органов или полная его потеря.

Все вышеперечисленные критерии используются в процессе проведения судебно – медицинской экспертизы. Только специалист может указать, какой вред организму нанесли те или иные повреждения, и как в дальнейшем будет происходить восстановление здоровья потерпевшего лица. Именно эксперт выявляет ущерб анатомического и физического характера в случае дорожно-транспортного происшествия, также оценивает состояние психики потерпевшей стороны.

Перечень всех критериев, которые должны быть использованы при разрешении вопроса и степени тяжести вреда, который был нанесен в результате дорожного происшествия, указан в Приказе Министерства Здравоохранения № 194.

Как определить размер компенсации

Научившись различать три вида увечий при ДТП, гражданин сможет без труда узнать, сколько примерно денег компания обязуется возместить ему по договору. Более точно рассчитать сумму ущерба пострадавшая сторона может по таблице выплат ОСАГО, размещенной ниже:

Важно знать! Если страховая компания отказывается выплачивать насчитанную сумму компенсации добровольно, то потерпевшая сторона оставляет за собой право обратиться с письменным требованием о возмещении ущерба по здоровью в РСА или в местный суд.

Порядок возмещения

Попав в дорожно-транспортное происшествие, которое обернулось травмами для третьих лиц (включая пешеходов), виновнику ДТП необходимо незамедлительно обратиться в свою страховую компанию и уведомить их о случившейся трагедии. Далее, чтобы СК не отказала потерпевшим гражданам в компенсации вреда, водитель обязан подготовить пакет требуемых документов, описывающих детали аварии и подтверждающих состояние пострадавших людей.

После того, как собранные бумаги будут переданы в агентство на рассмотрение, обеим сторонам конфликта останется лишь дожидаться вердикта от страховщиков. В среднем на расчет суммы по ОСАГО и дальнейшее перечисление денег на счет жертв ДТП у СК уходит около 3-5 дней. Максимальный срок проведения данной процедуры, в соответствии со ст. 12 ФЗ, не может превышать двух недель. Иначе обладатель полиса имеет право подать жалобу на сотрудников фирмы в РСА или в местный судебный орган.

Необходимые документы

Для того, чтоб получить компенсацию за нанесенный вред здоровью при дорожно-транспортном происшествии, клиенту страховой компании необходимо предоставить на проверку следующий пакет документов:

• Действующий договор о защите гражданской ответственности;
• Внутригражданский паспорт;
• Письменное заявление (заполняется в свободной форме);
• Протокол Госавтоинспекции с места ДТП;
• Выписка из поликлиники о состоянии потерпевших.

Этот перечень бумаг и справок считается минимальным. Но в зависимости от выбранной , «РГС», «Тинькофф» и т. д.), он может дополниться и другими документами:

• Генеральная доверенность от владельца полиса, выписанная на имя пострадавшего (требуется в том случае, если жертва аварии решает заниматься получением компенсации самостоятельно);
• Номер банковского счета для перечисления средств на лечение;
• Решение судебного органа, где указывается виновная сторона;
• Согласие родителей на получение материальной помощи от СК (для лиц, не достигших совершеннолетия).

Важно знать! Более широкого списка документов в регламенте РСА для подобных процедур не предусмотрено. А значит требование дополнительных бумаг со стороны сотрудников СК можно воспринимать, как незаконное.

Как получить страховую выплату по ОСАГО в связи с причинением вреда здоровью?

20 августа 2020

По общему правилу вред, причиненный здоровью гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, его причинившим.

Если ответственность виновника ДТП застрахована в рамках договора ОСАГО, вред, причиненный, в частности, здоровью потерпевшего, подлежит возмещению страховщиком виновника ДТП.

Потерпевший вправе предъявить страховой компании требование о возмещении вреда, причиненного его здоровью при использовании транспортного средства.

Страховая выплата, причитающаяся за причинение вреда здоровью в результате ДТП, осуществляется в счет возмещения расходов, связанных с восстановлением здоровья потерпевшего, и утраченного им заработка (дохода) в связи с причинением вреда здоровью в результате ДТП.

Чтобы получить страховую выплату в связи с причинением вреда здоровью, рекомендуем придерживаться следующего алгоритма.

1. Известите страховую компанию о страховом случае

Потерпевший, намеренный воспользоваться своим правом на страховое возмещение, обязан при первой возможности уведомить страховщика о наступлении страхового случая.

Водитель — участник ДТП обязан сообщить другим участникам ДТП, намеревающимся предъявить требование о возмещении вреда, сведения о договоре ОСАГО, в том числе уникальный номер страхового полиса обязательного страхования, а также наименование, адрес и телефон страховщика.

2. Подготовьте необходимые документы

По общему правилу для получения страховой выплаты при обращении в страховую компанию к заявлению необходимо приложить следующие документы:

1)заверенную в установленном порядке копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность потерпевшего (выгодоприобретателя);

2)доверенность лица, являющегося представителем выгодоприобретателя;

3)документы, содержащие банковские реквизиты для получения страхового возмещения, если выплата будет производиться в безналичном порядке;

4)согласие органов опеки и попечительства, если выплата будет производиться представителю потерпевшего (выгодоприобретателя), не достигшего возраста 18 лет;

5)извещение о ДТП, если оно было оформлено в бумажном виде;

6)копии протокола об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении или определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, если оформление документов о ДТП осуществлялось при участии уполномоченных сотрудников полиции, а составление таких документов предусмотрено законодательством РФ.

Для получения страховой выплаты в связи с причинением вреда здоровью дополнительно необходимо представить следующее:

1)документы, выданные и оформленные медицинской организацией, в которую был доставлен или обратился самостоятельно потерпевший, независимо от ее организационно-правовой формы с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности;

2)заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности — о степени утраты общей трудоспособности (при наличии такого заключения);

3)справку, подтверждающую факт установления потерпевшему инвалидности или категории «ребенок-инвалид» (при наличии такой справки);

4)справку станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте ДТП (при наличии такой справки).

Если вследствие вреда, причиненного здоровью потерпевшего в результате ДТП, по результатам МСЭ потерпевшему установлена группа инвалидности или категория «ребенок-инвалид», для получения страховой выплаты также представляются дополнительные документы.

Для получения компенсации утраченного заработка (дохода) в связи со страховым случаем, повлекшим утрату профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности — повлекшим утрату общей трудоспособности, дополнительно необходимо представить:

1)заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности — о степени утраты общей трудоспособности;

2)справку или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях, которые потерпевший имел на день причинения вреда его здоровью;

3)иные документы, подтверждающие доходы потерпевшего, которые учитываются при определении размера утраченного заработка (дохода).

Если по факту ДТП было возбуждено уголовное дело, вы также должны представить в страховую организацию документы следственных и (или) судебных органов о возбуждении, приостановлении или об отказе в возбуждении уголовного дела либо вступившее в законную силу решение суда (п. 4.18 Правил).

Кроме того, вы вправе обратиться за получением возмещения расходов на лечение и приобретение лекарств и дополнительно понесенных расходов. В этом случае могут потребоваться дополнительные документы.

3. Обратитесь к страховщику с заявлением и документами

Для получения страховой выплаты по ОСАГО потерпевший должен обратиться с заявлением в страховую компанию, которая застраховала гражданскую ответственность лица, причинившего вред, а также представить необходимые документы.

При направлении документов в электронном виде потерпевший должен представить их в страховую компанию также и в бумажном виде. Страховщик не вправе требовать от потерпевшего представления документов, не предусмотренных правилами обязательного страхования.

Если ответственными за вред, причиненный здоровью потерпевшего при наступлении одного и того же страхового случая, признаны несколько участников ДТП, то потерпевший вправе обратиться за получением выплаты ко всем их страховщикам, а они осуществляют страховую выплату солидарно, по каждому из договоров страхования.

Реализация права на прямое возмещение убытков не ограничивает право потерпевшего обратиться к страховщику, который застраховал гражданскую ответственность лица, причинившего вред, с требованием о возмещении вреда, причиненного здоровью, который возник после предъявления требования о прямом возмещении убытков и о котором потерпевший не знал на момент предъявления требования.

Кроме того, в некоторых случаях, например, при принятии арбитражным судом решения о признании страховщика банкротом и об открытии конкурсного производства, отзыва у страховщика лицензии, вред возмещается Российским союзом автостраховщиков (РСА).

4. Получить страховую выплату

Страховая сумма, в пределах которой страховщик обязуется возместить потерпевшему причиненный вред, составляет в части возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, 500 тыс. руб.

Страховая компания рассматривает заявление потерпевшего вместе с представленными документами в течение 20 календарных дней, за исключением нерабочих праздничных дней, со дня принятия заявления и необходимых документов.

Страховая выплата в части возмещения утраченного потерпевшим заработка (дохода) осуществляется единовременно или по согласованию между страховщиком и потерпевшим равными ежемесячными платежами.

После осуществления страховой выплаты в определенных случаях возможна дополнительная страховая выплата потерпевшему.

Если страховая компания не выплатила возмещение в связи с причинением вреда здоровью, выплатила его не полностью или отказала в выплате, то после соблюдения досудебного порядка урегулирования спора вы можете обратиться в суд с исковым заявлением.

Подготовлено прокуратурой Октябрьского района г. Рязани

Вернуться к списку

Что делать, если возмещение не покрыло расходы на лечение

Иногда происходит так, что выплаченная страховой фирмой компенсация не покрывает в полной мере расходы потерпевшей стороны на лечение и дальнейшую реабилитацию. Ведь таблица возмещения вреда здоровью по ОСАГО не способна просчитать сопутствующие затраты клиентов. Действовать в такой ситуации нужно по следующему алгоритму:

1. Пострадавшее лицо обращается с письменной претензией к виновнику аварии, требуя от него доплату в конкретном размере;
2. Владелец полиса, в свою очередь, передает полученную бумагу в СК, вместе со справкой из больницы, где указываются конкретные цифры и расходы;
3. Если фирма отказывается осуществлять доплату, несмотря на законность требования клиента, то дело со всеми сопутствующими материалами передается в Российский союз автостраховщиков или же в местный суд.

При этом нужно помнить, что СК имеет право на отрицательный ответ при ряде обстоятельств, прописанных в едином регламенте РСА. Поэтому, прежде чем подавать жалобу, владельцу полиса следует ознакомиться с данным списком.

В каком случае в выплате откажут

На сегодняшний день получить отказ со стороны СК в возмещении вреда здоровью при ДТП граждане могут всего по 5-ти законным причинам:

• Человек получил увечья не при дорожно-транспортном происшествии, описанном в протоколе ГАИ;
• Пострадавшая сторона не подготовила доказательную базу;
• Авария произошла в результате воздействия природных катаклизмов (наводнение, пожар, ураганный ветер и т. д.);
• ДТП было признано умышленным;
• Причиной дорожной трагедии стали военные действия.

Важно знать! Также отрицательный ответ от страховщиков допускается при несоблюдении сроков подачи заявления со стороны обладателя полиса, или же при нарушении структуры оформления любого из предъявленных документов. Но на практике отказ чаще возникает именно ввиду первых 5 обстоятельств.

Мы узнали, какие выплаты предусмотрены по ОСАГО при получении легких, средних и тяжелых увечий в ДТП, и как вычислить их точный размер с помощью таблицы. В заключение стоит добавить, что самостоятельный расчет компенсации не является обязательным, но проводить его необходимо для собственной безопасности. Ведь в противном случае недостающие средства на лечение придется выплачивать со своего кармана.